BULLETIN D'ADHESION

NOM

PRENOM

ADRESSE

TELEPHONE

E-MAIL

Je m'inscris au CIRAS comme adhérent : 16 euros      

comme membre bienfaiteur : 30 euros (ou plus)

Ci-joint mon règlement à l'ordre du CIRAS, 5 rue Henri Daussy, 80044 AMIENS cedex

Je souhaite recevoir les informations par e-mail, par courrier, ou les deux (entourez la mention de votre choix)